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ACCIDENT
  第三者行為等による被害届について
  届出方法について(届出に必要なもの)
  こんなときにも届出が必要です
  ご注意ください!!

第三者行為等による被害届について

 交通事故など「第三者の行為」によるケガや病気等の医療費は、本来、加害者(相手方)が負担すべきものですが、被保険者の届出により後期高齢者医療制度の保険診療を受けることが出来ます。この場合、広域連合が一時的に医療費を立替え、後ほど加害者に請求を行います。
 第三者の行為が原因で、後期高齢者医療制度の保険診療を受ける場合は届出の義務がありますので、医療機関の受診開始日から30日以内に、お住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口で手続きを行って下さい。

各市町村の連絡先はこちらをご覧ください

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届出方法について(届出に必要なもの)

 第三者行為等による被害届を届け出る際は、下記の必要書類を持って、お住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口へ届出をしてください。
  ○必要書類
     被保険者証
   2  印鑑
   3  交通事故証明書(事故にあったら警察に届けて交付を受けて下さい)
   第三者行為等による被害届 (17KB)
   念書(交通事故) (6KB) 
   念書(交通事故以外) (11KB) 
   誓約書(交通事故) (8KB) 
   誓約書(交通事故以外) (11KB) 
   事故発生状況報告書(交通事故) (9KB) 
   負傷原因報告書(交通事故以外) (17KB) 
   任意保険加入状況報告書 (15KB) 
   損害賠償返済誓約書(加害者が任意保険未加入の場合) (6KB) 
  10  人身事故証明書入手不能理由書
(交通事故証明書の照会記録簿の種別が物件事故の場合)
(15KB) 
 
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こんなときにも届け出が必要です 
 交通事故以外にも、下記のような場合には第三者行為となりますので、届け出が必要です。
  ○脇見運転等による自損事故車に同乗中のケガ
  ○自動車事故以外の交通事故(自転車同士など)
  ○暴力行為によるケガ
  ○他人の飼い犬に咬まれた   等々
 
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ご注意ください!!

 加害者(相手方)から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度の保険診療が受けられない場合があります。示談等が済んだ場合は、必ずお住まいの市町村の担当窓口にご連絡ください。
 事故にあった時は、必ず警察に届け出て、相手方の「住所」、「氏名」、「連絡先」を確認して下さい。

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 制度のポイント
 被保険者になるには 
 保険料はいくら?
 お医者さんにかかるとき
 医療費が高額になったら
 入院したとき
 健康診断を受けたい 
 こんなときには届け出を
 窓口負担の免除期間は?
 
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PDF形式:

Excel形式:
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    福島県後期高齢者医療広域連合事務局

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