文字サイズ文字サイズ大文字サイズ中
DOWNLOAD

 各種申請書及び届書は、市町村窓口で受け付けています。不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。

  資格関係

  給付関係

   現金給付
   第三者行為求償
   診療報酬明細書等開示請求
   その他
  総務関係

資格関係

障がい認定(認定・認定撤回)申請書/被保険者資格取得(喪失・変更)届書  (176KB)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (132KB)
特定疾病認定申請書 (156KB)
基準収入額適用申請書 (236KB)
被保険者証等再交付申請書 (128KB)
<被保険者資格(取得・喪失)証明書/被扶養者該当・障害・特定疾病認定証明書/負担区分等証明書>交付申請書 (54KB)
住所地特例適用(変更・終了)届書 (140KB)
送付先変更届出書(申請・変更・終了) (80KB)
震災用 送付先変更届出書(申請・変更・終了)/ 記載例 (264KB/313KB)
10 保険料徴収猶予申請書 (17KB)
11 保険料徴収猶予事由消滅申告書 (28KB)
12 保険料減免申請書 (38KB)
13 震災用 保険料減免申請書 / 記載例 (213KB/600KB)
14 保険料減免事由消滅申告書 (49KB)
15 委任状  (58KB)
16 健康保険被扶養者資格喪失証明書 (112KB)

 このページのトップへ


給付関係

 現金給付 

療養費支給申請書(一般診療・その他)記載例  (16KB/31KB)
療養費支給申請書(補装具)記載例 (16KB/31KB)
療養費支給申請書(はり・きゅう) (139KB)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ) (136KB)
往療料内訳書 (7KB)
移送費支給申請書記載例 (104KB/280KB)
食事療養差額支給申請書記載例 (104KB/256KB)
生活療養差額支給申請書記載例 (108KB/260KB)
特別療養費支給申請書 (16KB)
10 高額療養費支給申請書記載例 (120KB/336KB)
11 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書記載例 (168KB/236KB)
12 葬祭費支給申請書記載例 (140KB/432KB)
13 震災用 一部負担金免除申請書 (22KB)
14 震災用 一部負担金等還付申請書記載例 (18KB/245KB)

 このページのトップへ


 第三者行為求償

第三者行為等による被害届 (17KB)
念書 (6KB) 
誓約書 (8KB) 
事故発生報告書 (9KB) 
任意保険加入状況報告書 (15KB) 
損害賠償返済誓約書 (6KB) 
人身事故証明書入手不能理由書 (15KB) 
念書(交通事故以外) (11KB) 
誓約書(交通事故以外) (11KB) 
10 負傷原因報告書(交通事故以外) (17KB) 

 このページのトップへ


 診療報酬明細書等開示請求

診療報酬明細書等開示請求書(本人用) (320KB)
診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) (337KB)
開示の実施方法等申出書 (11KB)

 このページのトップへ


 その他

一部負担金減免及び徴収猶予申請書 (11KB)
有床義歯再作製承認申請書 (10KB)
申立・誓約書 (138KB)
申立・誓約書(高額介護合算療養費用) (130KB)

 このページのトップへ


総務関係

行政文書開示請求書 (15KB)
個人情報開示請求書 (60KB)
個人情報訂正請求書 (56KB)
個人情報利用停止等請求書 (60KB)

 このページのトップへ

 制度のポイント
 被保険者になるには 
 保険料はいくら?
 お医者さんにかかるとき
 医療費が高額になったら
 入院したとき
 健康診断を受けたい 
 こんなときには届け出を
 窓口負担の免除期間は?
 
当サイトでは、各種データを閲覧するには、以下のソフトが必要です。

PDF形式:

Excel形式:
マイクロソフト社製 Excelビューア


お持ちでない方は、最新版を無償で入手することができます。
   福島県後期高齢者医療広域連合事務局

〒960-8043 福島県福島市中町8番2号 福島県自治会館内 TEL 024-528-9025(代表)/FAX 024-521-0254

Copyright(c) 2012 福島県後期高齢者医療広域連合 All right reserved.