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申請書等ダウンロード

資格編

給付編
現金給付
第三者行為求償
診療報酬明細書等開示請求
その他

総務編

資格編
　1 ≪震災用≫保険料減免申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:28KB)
記載例
（PDF:50KB）
　2 ≪震災用≫送付先変更届出書
（申請・変更・終了）　　　（記載例）		 (PDF:264KB)
記載例
（PDF:313KB）
　3 送付先変更届出書（申請・変更・終了） (PDF:89KB)
　4 障害（認定・認定撤回)申請書／被保険者資格取得（喪失・変更）届書 (PDF:75KB)
　5 住所地特例適用（変更・終了）届書 (PDF:61KB)
　6 被保険者証等再交付申請書 (PDF:67KB)
　7 委任状 (PDF:58KB)
　8 〈被保険者資格（取得・喪失）証明書／被扶養者該当・障害・特定疾病認定証明書／負担区分等証明書〉交付申請書 (PDF:54KB)
　9 基準収入額適用申請書 (PDF:12KB)
10 特定疾病認定申請書 (PDF:70KB)
11 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDF:68KB)
12 保険料徴収猶予申請書 (PDF:17KB)
13 保険料徴収猶予事由消滅申告書 (PDF:28KB)
14 保険料減免申請書 (PDF:38KB)
15 保険料減免事由消滅申告書 (PDF:49KB)

給付編
現金給付
　1 ≪震災用≫
後期高齢者医療一部負担金免除申請書		 (PDF:22KB)
　2 ≪震災用≫
後期高齢者医療一部負担金等還付申請書		 (PDF:18KB)
　3 療養費支給申請書（一般診療・その他）
　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:16KB)
記載例
（PDF:31KB）
　4 療養費支給申請書（補装具）
　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:16KB)
記載例
（PDF:31KB）
　5 療養費支給申請書（はり・きゅう） (PDF:19KB)
　6 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） (PDF:17KB)
　7 往療料内訳書 (PDF:7KB)
　8 移送費支給申請書
　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:16KB)
記載例
（PDF:31KB）
　9 食事療養差額支給申請書
 　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:16KB)
記載例
（PDF:27KB）
10 生活療養差額支給申請書
　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:16KB)
記載例
（PDF:28KB）
11 特別療養費支給申請書 (PDF:16KB)
12 高額療養費支給申請書
　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:15KB)
記載例
（PDF:38KB）
13 高額介護合算療養費等支給申請書
兼自己負担額証明書交付申請書
　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:20KB)
記載例
（PDF:23KB）
14 葬祭費支給申請書
 　　　　　　　　（記載例）		 (PDF:66KB)
記載例
（PDF:66KB）
第三者行為求償
　1 第三者行為等による被害届 (PDF:17KB)
　2 念書 (PDF:6KB)
　3 誓約書 (PDF:8KB)
　4 事故発生報告書 (PDF:9KB)
　5 任意保険加入状況報告書 (PDF:15KB)
　6 損害賠償返済誓約書 (PDF:6KB)
　7 人身事故証明書入手不能理由書 (PDF:15KB)
　8 念書（交通事故以外） (PDF:11KB)
　9 誓約書（交通事故以外） (PDF:11KB)
10 負傷原因報告書（交通事故以外） (PDF:17KB)
診療報酬明細書等開示請求
　1 診療報酬明細書等開示請求書（本人用） (PDF:24KB)
　2 開示の実施方法等申出書 (PDF:11KB)
　3 診療報酬明細書等開示依頼書（遺族用） (PDF:24KB)
その他
　1 一部負担金減免及び徴収猶予申請書 (PDF:11KB)
　2 有床義歯再製作承認申請書 (PDF:10KB)
　3 申立・誓約書 (PDF:22KB)
　4 申立・誓約書（高額介護合算療養費用） (PDF:24KB)

総務編
1 行政文書開示請求書 (PDF:15KB)
2 個人情報開示請求書 (PDF:15KB)
3 個人情報訂正請求書 (PDF:15KB)
4 個人情報利用停止等請求書 (PDF:18KB)

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